FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
1. Dane Sprzedawcy:
Arnoldo Zaldivar Batista prowadzący działalność gospodarczą pod firmą „Sonido” Ośrodek Obsługi Osób Słabosłyszących, NIP 599-101-52-34, ul. Sienkiewicza 10, 66-400 Gorzów Wielkopolski
2. Dane Klienta:
Imię:
Nazwisko:
Adres:
Telefon:
e-mail:
Numer konta bankowego:
3. Informacje o umowie:
Data zawarcia umowy (złożenie zamówienia):
Zamawiany towar:
Numer zamówienia:
Wartość zakupionego towaru:
Wybrany sposób płatności:
Wybrany sposób i koszt dostawy:
Data otrzymania przesyłki z zamówionym towarem:
2. Oświadczenie Klienta:
Niniejszym odstępuję od umowy zawartej na odległość dotyczącej wyżej wymienionego towaru. W związku z powyższym proszę o dokonanie zwrotu wpłaconej przeze mnie należności na wskazany powyżej numer konta bankowego.
(miejscowość, data, czytelny podpis)